GGD Zuid Limburg

Ga direct naar: inhoud Ga direct naar: navigatie Ga direct naar: zoeken

Menu

Burgers
Professionals
Over de GGD
English

Zoeken

U bevindt zich op:ProfessionalsInfectieziektenInfectieziekten melden Infectieziekten contact

Meldformulier Infectieziekten Publieksevenementen

Meldformulier Infectieziekten Publieksevenementen

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

Naam en voorletter(s) van melder*

Functie melder*

Organisatie melder (indien geen organisatie, vul in 'Particulier')*

Telefoonnummer melder*

E-mailadres melder*

Naam evenenement*

Soort evenement*

woonplaats evenement

Postcode*

Datum dat evenement plaatsvond*

Bij meerdaagse evenementen: vond er overnachting plaats?

Nee

Ja, van __ tot __

Ik wil melden*

Maag-darmproblemen (braken en/of diarree)

Luchtwegproblemen

Huidaandoeningen (zoals huiduitslag of schurft)

Geelzucht

Anders, namelijk

Hoe bent u op de hoogte gebracht over de uitbraak?

Wanneer is de eerste persoon ziek geworden?

Hoeveel zieken zijn er in totaal?

Voor meerdaagse evenementen: betreft het zieken op verschillende dagen?

Nee

Ja, op welke dagen?

Hoeveel personen waren er op het evenement aanwezig?

Zijn er ziekenhuisopnames of overlijdens ten gevolge van de uitbraak?

Nee

Ja

Onbekend

Zijn er maatregelen genomen?

Nee

Ja, namelijk

Heeft u behoefte aan informatie en/ of advies?

Nee

Ja

Overige opmerkingen

Dit veld niet invullen!

Contact

Toegankelijkheid
Sitemap
Privacy
Cookies