Formulier Klachtencommissie - GGD Zuid Limburg

Formuliervelden

Als u geen gesprek of bemiddeling wil of vindt dat de klacht die u eerder heeft ingediend niet goed is opgelost, dan kunt u via dit formulier uw klacht voorleggen aan de klachtencommissie.

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

Naam:*

Aanhef:*

Dhr.

Mevr.

Straat + huisnummer:*

Postcode:*

Woonplaats:*

E-mailadres:*

Telefoonnummer:*

Ik dien een klacht in namens:*

Ik heb deze klacht al eerder ingediend*

Nee

Tijdstip of datum voorval:*

Medewerker:

Omschrijving:*

Wat wilt u met de klacht bereiken:

Toelichting:

Getuigen:

contactformulier_klachtencommissie